Formulir Pendaftaran

Silakan isi data calon mahasiswa dengan benar dan lengkap.

Prodi Pengembangan Masyarakat Islam (PMI)

Jenis Pendaftaran

Biodata

Nama Calon Mahasiswa

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

No. KTP/NIK

Alamat Rumah

Provinsi

Wilayah/Kabupaten

Kecamatan

RT/RW Dusun

Nomor Whatsapp (WA)

Informasi Sekolah

Provinsi Sekolah

Wilayah/Kabupaten Sekolah

Asal Sekolah

Jurusan Sekolah

Tahun Lulus

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

Informasi Orangtua/Wali

Nama Ibu Kandung

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

No Tlp/Wa Ibu

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

No Tlp/Wa Ayah

Dapat Informasi dari?

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan atau dibuktikan adanya penipuan atau pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi.